改革急迫 分級(jí)診療體系建設(shè)當(dāng)從何著手

朱恒鵬

[引言]首先應(yīng)當(dāng)改革現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事薪酬制度和管理制度，廢除“收支兩條線”制度，賦予社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人自主權(quán)、分配自主權(quán)和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。

中國(guó)的分級(jí)診療做得非常失敗。新醫(yī)改未能建成對(duì)合理配置醫(yī)療資源而言至關(guān)重要的分級(jí)診療體系。五年多內(nèi)，三級(jí)醫(yī)院高速膨脹，加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難、看病貴”。

隨著三級(jí)醫(yī)院“巨無(wú)霸”式發(fā)展，無(wú)論是衛(wèi)生行政部門(mén)還是醫(yī)保部門(mén)，對(duì)其管控也越來(lái)越力不從心。在過(guò)去十多年里，政府提出的控制公立醫(yī)院規(guī)模的各種措施毫無(wú)成效。在新醫(yī)改后的五年里，公立醫(yī)院又進(jìn)行了新一輪大規(guī)模擴(kuò)張，且這一擴(kuò)張勢(shì)頭迄今不僅未見(jiàn)放緩，反而呈現(xiàn)假混合所有制之名借力社會(huì)資本愈演愈烈之勢(shì)。這一死循環(huán)究竟應(yīng)該如何破解？

建立分級(jí)診療體系的可行步驟

鑒于醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)性和復(fù)雜性，對(duì)于已經(jīng)坐大的三級(jí)醫(yī)院，政府無(wú)法強(qiáng)行拆分。所以，通過(guò)行政力量強(qiáng)制控制三級(jí)醫(yī)院規(guī)模，或者分拆三級(jí)醫(yī)院（比如縮小三級(jí)醫(yī)院門(mén)診業(yè)務(wù)，剝離其特許業(yè)務(wù)）來(lái)建立分級(jí)診療體系，均無(wú)可操作性。甚至，按照醫(yī)藥分開(kāi)的要求剝離其門(mén)診藥房也沒(méi)有可操作性。目前，控制乃至縮小三級(jí)醫(yī)院規(guī)模，建立分級(jí)診療體系，唯一可行的措施就是漸進(jìn)性地“挖公立醫(yī)院這個(gè)巨無(wú)霸的墻角”，通過(guò)改革發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)分流三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)和患者，進(jìn)而分流三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)達(dá)到縮減三級(jí)醫(yī)院規(guī)模，發(fā)展分級(jí)診療的目標(biāo)，而公立醫(yī)院改革的實(shí)質(zhì)性推進(jìn)最終也要靠這一迂回策略來(lái)實(shí)現(xiàn)。

分流三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)和患者、進(jìn)而分流其醫(yī)生的工作需要多項(xiàng)改革相互配套。這些改革措施的目標(biāo)是放開(kāi)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，放開(kāi)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)不斷發(fā)育、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管不斷完善，建立和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的、符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度，即“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的人力資源配置機(jī)制和收入分配制度，倒逼三級(jí)公立醫(yī)院改革。

具體的改革措施建議如下：

首先，改革現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事薪酬制度和管理制度，廢除“收支兩條線”制度，賦予社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人自主權(quán)、分配自主權(quán)和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，使其能夠根據(jù)需要自主優(yōu)化人員配置，利用收入分配自主權(quán)充分調(diào)動(dòng)員工積極性，利用經(jīng)營(yíng)自主權(quán)因地制宜開(kāi)展社區(qū)居民需要的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)利用這三個(gè)自主權(quán)吸引二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)社區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在做好公衛(wèi)和一般醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，力所能及地開(kāi)展一些日間手術(shù)、康復(fù)護(hù)理業(yè)務(wù)，盡其所能分流三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)，爭(zhēng)取更多的患者回到社區(qū)。

現(xiàn)在不少騙子公司以“健康教育”的名義吸引社區(qū)老人，最終騙得許多老人心悅誠(chéng)服地掏出成百上千元購(gòu)買(mǎi)完全沒(méi)有療效的保健品、保健器材，而我們正規(guī)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有正規(guī)資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員卻沒(méi)有能夠吸引老人來(lái)社區(qū)享受免費(fèi)的健康教育和慢性病管理，以及由醫(yī)保支付大部分費(fèi)用的普通醫(yī)療服務(wù)，根本原因就在于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏上述三個(gè)自主權(quán)，“干多干少一個(gè)樣”使得社區(qū)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏積極性，沒(méi)有用人自主權(quán)使得社區(qū)無(wú)法聘用受社區(qū)居民認(rèn)可的醫(yī)務(wù)人員。

充分賦予社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上述三個(gè)自主權(quán)后，隨著改革效應(yīng)的逐漸深化，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)模式和收入水平對(duì)三級(jí)醫(yī)院那些適合做家庭醫(yī)生的大夫的吸引力會(huì)越來(lái)越強(qiáng)，從而使其自愿到社區(qū)兼職，并最終自愿留在社區(qū)。所以與上述改革配套的改革是打破阻礙優(yōu)秀醫(yī)生自由流動(dòng)的體制藩籬。目前三級(jí)醫(yī)院那些長(zhǎng)期從事門(mén)診和日間手術(shù)業(yè)務(wù)的內(nèi)、婦、兒、普外和急診科大夫從其業(yè)務(wù)特征看，更適合離開(kāi)三級(jí)醫(yī)院到社區(qū)從事家庭醫(yī)生工作。實(shí)際上，歐美日等國(guó)，以及我們的臺(tái)灣和香港地區(qū)，相當(dāng)比例的?？漆t(yī)生并不專職在醫(yī)院工作，很大比例在社區(qū)開(kāi)診所，同時(shí)和醫(yī)院建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，這就自然地形成了分級(jí)診療體系。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)生自由流動(dòng)的關(guān)鍵改革措施有兩個(gè)：第一、如前所述，吸引優(yōu)秀醫(yī)生積聚三級(jí)醫(yī)院、妨礙其自由流動(dòng)的關(guān)鍵因素是事業(yè)單位人事制度和養(yǎng)老金制度。2014年國(guó)務(wù)院頒布施行的《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》，尤其是2015年初發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》，從制度和機(jī)制上化解了此前事業(yè)單位和企業(yè)人事及養(yǎng)老保險(xiǎn)制度“雙軌制”的矛盾。上述妨礙醫(yī)生自由流動(dòng)的最大制度障礙，已經(jīng)從政策層面上予以突破，上述條例和決定若能盡快不折不扣地予以貫徹執(zhí)行，醫(yī)生實(shí)現(xiàn)自由流動(dòng)已無(wú)大的制度障礙。第二、修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和改革區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度，取消對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的限制，明確規(guī)定凡是有合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生，可以自主開(kāi)辦診所，無(wú)需衛(wèi)生部門(mén)審批，備案即可。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度是計(jì)劃體制下的醫(yī)療資源配置方式。建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制后，這一制度已經(jīng)沒(méi)有存在價(jià)值且暴露出非常大的弊端。實(shí)際上，從保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的角度考慮，在對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)實(shí)施了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度后，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)已經(jīng)得到了保障，且擁有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生數(shù)量已由這一準(zhǔn)入制度進(jìn)行了規(guī)范和限制。此種情況下，沒(méi)有必要再通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模設(shè)置規(guī)劃來(lái)限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)方式。選擇何種執(zhí)業(yè)方式和地點(diǎn)更方便患者就診，顯然還是醫(yī)生們更了解。坐在辦公室中的官員沒(méi)有必要也不可能通過(guò)規(guī)劃進(jìn)行最優(yōu)配置。

從根本上講，讓患者信任的醫(yī)生扎根社區(qū)，關(guān)鍵還是社區(qū)的收入水平要有足夠吸引力。我們的測(cè)算表明，體制設(shè)計(jì)得當(dāng)，社區(qū)醫(yī)生的收入水平足以吸引來(lái)三甲醫(yī)院的好醫(yī)生。以北京為例，在賦予社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人、分配和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)的條件下，保守估算社區(qū)完全有能力分流醫(yī)院三分之一的門(mén)診業(yè)務(wù)，將其診療人次占比從目前不足30％提高到50％，此時(shí)社區(qū)醫(yī)生的年收入能超過(guò)30萬(wàn)元甚至達(dá)到50萬(wàn)元。而且，實(shí)現(xiàn)這一結(jié)果不僅完全不需要增加財(cái)政投入，還能夠顯著節(jié)約醫(yī)保支出。這一巨大的改革紅利來(lái)自于三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)之間的巨大醫(yī)療費(fèi)用差異，以及獲得分配自主權(quán)后社區(qū)醫(yī)生對(duì)成本的有效控制。顯然，30-50萬(wàn)元的年收入完全能夠吸引到讓社區(qū)居民放心簽約首診的優(yōu)秀大夫進(jìn)社區(qū)，而這樣的醫(yī)生扎根社區(qū)，分流三級(jí)醫(yī)院三分之一乃至更多的業(yè)務(wù)回社區(qū)完全沒(méi)有問(wèn)題。需要強(qiáng)調(diào)的是，這一改革紅利，唯有通過(guò)放開(kāi)醫(yī)生自由流動(dòng)，賦予社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人、分配和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)才能實(shí)現(xiàn)，舍此別無(wú)他途。

需要指出的是，所謂社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕不僅僅指現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），也包括私營(yíng)診所，同時(shí)也包括新興的連鎖診所，以及新興的（移動(dòng)）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)都極大地方便了居民，降低了居民的就醫(yī)成本。

配套措施：財(cái)政投入方式改革和醫(yī)保支付制度改革

1.財(cái)政投入方式改革

與上述改革配套的改革是財(cái)政投入方式必須改革，至少在城市地區(qū)，政府不應(yīng)該再對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接投入，不管是人員經(jīng)費(fèi)還是固定資產(chǎn)建設(shè)。財(cái)政直接投入給供方，有以下幾個(gè)弊端：

第一，在財(cái)政對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有直接投入的情況下，為了保證這部分投入不被濫用包括變相用作員工薪酬，必須對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)和運(yùn)營(yíng)加以管制，尤其是管制員工薪酬分配，極致的做法就是“收支兩條線”制度，以及不可避免的管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。一方面，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占?jí)艛嗟匚坏那闆r下，因?yàn)槿狈κ袌?chǎng)化的價(jià)格參照系，政府定價(jià)不可能定得準(zhǔn)，必然導(dǎo)致價(jià)格扭曲，當(dāng)下公認(rèn)偏低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，根源就在這里；另一方面，政府控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余分配權(quán)，包括管制醫(yī)生薪酬，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有薪酬自主權(quán)，也就無(wú)法準(zhǔn)確地根據(jù)醫(yī)生的績(jī)效進(jìn)行薪酬分配，不僅降低了醫(yī)生的工作積極性，也弱化了甚至廢掉了醫(yī)保支付方式的激勵(lì)約束作用，進(jìn)而削弱了醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生診療行為、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的能力。醫(yī)療價(jià)格改革、薪酬制度改革乃至醫(yī)保支付方式改革目前的困境很大程度上都來(lái)源于此，只要政府依然直接補(bǔ)貼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，價(jià)格管制和薪酬管制就必不可少，而由此導(dǎo)致的扭曲也就無(wú)法消除。

第二，獲得財(cái)政投入的絕大多數(shù)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就使得沒(méi)有獲得這些投入的非公立醫(yī)療構(gòu)無(wú)法與公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)。而且這種不公平無(wú)法通過(guò)壓低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格的方式消除，即公立醫(yī)院憑借低廉的價(jià)格依然能在醫(yī)療市場(chǎng)中獲得壟斷性地位。雖然中央政府已經(jīng)多次提出要大力發(fā)展社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，但不公平的起跑線無(wú)疑對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展造成了巨大的阻礙。

第三、政府直接補(bǔ)貼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法導(dǎo)致了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有優(yōu)勝劣汰機(jī)制也就是沒(méi)有退出機(jī)制，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)干的再差政府也要養(yǎng)著，這也就是使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重缺乏改進(jìn)效率提高質(zhì)量的動(dòng)力。

因此，為了消除以上弊端，至少在城市地區(qū)，財(cái)政不應(yīng)該再直接補(bǔ)貼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入盡可能轉(zhuǎn)向補(bǔ)需方，通過(guò)醫(yī)保來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和醫(yī)療資源配置。對(duì)于公衛(wèi)服務(wù)等公共服務(wù)，政府應(yīng)采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式來(lái)保障供給，“養(yǎng)事不養(yǎng)人”，避免財(cái)政養(yǎng)人產(chǎn)生的低效率。購(gòu)買(mǎi)服務(wù)對(duì)公立和民營(yíng)要一視同仁，保證公平競(jìng)爭(zhēng)。

2010年安徽基層醫(yī)改提出的一個(gè)改革方案“定崗定編不定人”，實(shí)質(zhì)上就是“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的做法，很遺憾的是這個(gè)改革方案未能貫徹執(zhí)行。

2. 醫(yī)保支付制度改革

在社會(huì)醫(yī)保體制下，醫(yī)保絕不僅僅是醫(yī)療費(fèi)用的支付者，而應(yīng)該是醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)者和醫(yī)患雙方診療行為的引導(dǎo)者。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)該通過(guò)醫(yī)保支付模式創(chuàng)新來(lái)引導(dǎo)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)模式選擇，促進(jìn)分級(jí)診療體系的形成。目前條件下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以積極開(kāi)展如下工作：

第一、建立醫(yī)保醫(yī)師制度。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)盡快引入醫(yī)保醫(yī)師制度助推醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，使醫(yī)生不必再依靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份獲取醫(yī)保資格，配合醫(yī)生從單位人向社會(huì)人的轉(zhuǎn)變。目前這種醫(yī)保定點(diǎn)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非醫(yī)生個(gè)人的制度，一方面導(dǎo)致了公立醫(yī)院內(nèi)部濫竽充數(shù)和法不責(zé)眾的現(xiàn)象，另一方面又大大制約了醫(yī)生的自由流動(dòng)。醫(yī)保醫(yī)師制度一方面消除了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的束縛，另一方面也顯著強(qiáng)化了醫(yī)保對(duì)醫(yī)生診療行為的引導(dǎo)和約束，強(qiáng)化了醫(yī)生的自我約束和個(gè)人聲譽(yù)機(jī)制。此外還很大程度上瓦解了公立醫(yī)院利用壟斷地位挾患者以令醫(yī)保（乃至政府）的權(quán)力。醫(yī)保醫(yī)師制度的建立，可以極大地促進(jìn)醫(yī)生的自由流動(dòng)，加速分級(jí)診療體系的形成。

第二、積極把私人診所以及新型醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)納入醫(yī)保報(bào)銷。新型的醫(yī)療服務(wù)模式，包括連鎖診所、（移動(dòng)）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)生集團(tuán)等，能借助醫(yī)學(xué)技術(shù)和信息化技術(shù)的進(jìn)步，降低就醫(yī)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，帶動(dòng)健康管理關(guān)口前移，讓居民少生病、晚生病。

將這些新興醫(yī)療模式納入醫(yī)保報(bào)銷，短期內(nèi)有增加醫(yī)保支出風(fēng)險(xiǎn)，也對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)的監(jiān)管能力也提出了挑戰(zhàn)，但從長(zhǎng)期來(lái)看，有利于鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流昂貴的三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)，引導(dǎo)醫(yī)療資源流向價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的私人診所、新型醫(yī)療領(lǐng)域，注重健康管理，長(zhǎng)期節(jié)約醫(yī)保資金。

第三、探索適宜的醫(yī)保支付方式。醫(yī)保支付要考慮醫(yī)生提供服務(wù)的多樣化，為醫(yī)生自由選擇提供或全科或?qū)？?、或門(mén)診或住院的服務(wù)制定合理、適宜的支付機(jī)制，也就是說(shuō)，要對(duì)不同的醫(yī)療業(yè)務(wù)采取不同的付費(fèi)模式，促進(jìn)形成合理的激勵(lì)機(jī)制。例如，對(duì)感冒發(fā)燒這類普通門(mén)診，以及一些病情穩(wěn)定的慢病管理，按人頭付費(fèi)能激勵(lì)醫(yī)生做好預(yù)防和健康管理工作。對(duì)康復(fù)護(hù)理患者按床日付費(fèi)，能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)，同時(shí)保證服務(wù)量。對(duì)新興互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)?？梢钥紤]對(duì)醫(yī)生支付處方費(fèi)而不支付藥費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)生通過(guò)人力服務(wù)而不是賣(mài)藥賺錢(qián)。（來(lái)源：中國(guó)社科網(wǎng)）