健康治理的多重維度

林紅

　　作為一種非傳統(tǒng)安全類型的新興傳染性疾病，新冠肺炎不僅對國內(nèi)外社會(huì)治理秩序構(gòu)成挑戰(zhàn)，還為全球社會(huì)提供了關(guān)于健康治理的反思契機(jī)。中共中央、國務(wù)院2016年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“從供給側(cè)和需求側(cè)兩端發(fā)力，統(tǒng)籌社會(huì)、行業(yè)和個(gè)人三個(gè)層面，形成維護(hù)和促進(jìn)健康的強(qiáng)大合力”，以“共建共享”的方式實(shí)現(xiàn)全民健康；并強(qiáng)調(diào)“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件”，明確了健康治理的責(zé)任主體，即作為以“人的全面發(fā)展”為目標(biāo)的個(gè)體和以“經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展”為目標(biāo)的國家和社會(huì)。換而言之，“健康中國”的遠(yuǎn)景目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)路徑指向了健康治理的不同責(zé)任主體和議題面向。

　　個(gè)體層面，健康治理的責(zé)任確立需要側(cè)重個(gè)體賦能，即讓個(gè)體獲得自我健康治理的知識(shí)和技能，具備履行個(gè)體健康責(zé)任的能力。個(gè)體成為自我健康的責(zé)任主體，這一理念源于20世紀(jì)70年代個(gè)體健康責(zé)任意識(shí)的興起，以及1974年加拿大衛(wèi)生部門發(fā)布的拉龍德報(bào)告。這份報(bào)告提出，國民健康不僅由醫(yī)療服務(wù)單方面決定，還受到生態(tài)、環(huán)境、生活方式、文化習(xí)慣等方面影響。因此，個(gè)體通過各種自我訓(xùn)練技術(shù)以獲得控制身體（包括生理和心理）的能力就顯得尤為關(guān)鍵，個(gè)體健康主義的提倡者甚至認(rèn)為“身體健康是個(gè)人最重要的目標(biāo)，是個(gè)人的責(zé)任，而不是政府的責(zé)任”，而跑步、健美、瑜伽等大眾健身運(yùn)動(dòng)的興起，則是個(gè)體對這種理念的實(shí)踐。這些運(yùn)動(dòng)于20世紀(jì)70年代伴隨新自由主義思潮的發(fā)展而復(fù)興，逐步成為一種國際健身潮流。越來越多的人投身這類運(yùn)動(dòng)，學(xué)習(xí)自我健康管理的知識(shí)和技能，一方面通過對“未完成”的身體進(jìn)行自我規(guī)訓(xùn)，獲得“我的身體我做主”的生理掌控感；另一方面通過健康形象的身體展演，實(shí)踐“為自己而活”的個(gè)體倫理。但是，個(gè)體作為社會(huì)的一員，自我的身體監(jiān)管并非個(gè)體健康責(zé)任的全部。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，在所謂男性“成年人死亡率”上，美國在194個(gè)成員國中排第50名。一個(gè)人的健康水平，不論是通過自我身體監(jiān)管獲得健康收益，還是通過經(jīng)濟(jì)發(fā)展提升的衛(wèi)生水平，都只是“可控性”評估項(xiàng)之一。更多其他因素包括他殺、自殺、車禍、傳染性疾病、自然和人為事故、毒品、酒精等都是個(gè)體健康面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素，并在世界的不同社區(qū)和社會(huì)發(fā)展的不同階段，建構(gòu)和重新定義我們所謂的“日常生活”。正如恩格斯在《英國工人階級狀況》中對工人健康問題的歸因，他認(rèn)為城市急速發(fā)展是工人患各類疾病的客觀因素，而酗酒、飲食不佳等不良生活方式則是工人健康問題的主觀因素。對個(gè)體來說，面對不斷被推翻和重建的“日常生活”，不僅需要生理意義的健康管理，還需要心理上的自我賦能，進(jìn)而獲得應(yīng)對各種風(fēng)險(xiǎn)因素的自我調(diào)適能力。

　　社會(huì)層面，健康治理的責(zé)任確立需要側(cè)重社區(qū)為導(dǎo)向的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，可參照聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)“可持續(xù)城市和社區(qū)”提出的“建設(shè)包容、安全、有風(fēng)險(xiǎn)抵御能力和可持續(xù)的城市及人類住區(qū)”，為個(gè)體與他人、社會(huì)環(huán)境實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)和社會(huì)角色提供支持。個(gè)體健康主義對個(gè)體賦權(quán)的強(qiáng)調(diào)固然重要，似乎預(yù)示著個(gè)體能夠掌控生活，自由地做出符合健康預(yù)期的選擇；但實(shí)際上，看似個(gè)體決策的諸多行為背后都存在規(guī)律性的社會(huì)模式。例如，美國紐約流行一句俗語“裙子的尺碼越小，住所就越大”，社會(huì)梯度以一種普遍意義的方式?jīng)Q定了肥胖發(fā)生率；加拿大不列顛哥倫比亞省本土青少年的自殺率是所有年輕的加拿大人平均值的5倍，“北美本土人口以身處這片大陸上最為貧窮所困的社區(qū)而為人所知，他們失業(yè)率最高、受教育最為不足、最為短命以及健康狀況最差”，相較而言，“那些能堅(jiān)持他們的文化歷史，促進(jìn)他們自己共同的未來的社區(qū)”自殺率更低。因此，健康領(lǐng)域的公益組織和社區(qū)組織都將可持續(xù)社區(qū)和社區(qū)韌性作為各類倡導(dǎo)項(xiàng)目的行動(dòng)目標(biāo)。例如，新西蘭惠靈頓主城區(qū)之外的科克里毛利會(huì)堂健康和社會(huì)服務(wù)中心有一個(gè)名為“家庭健康”的社區(qū)項(xiàng)目，旨在幫助當(dāng)?shù)厝擞绕涫悄贻p人“能夠自我管理，過上健康的生活方式；充分參與社會(huì)，自信地參與毛利人的世界；經(jīng)濟(jì)上有保障，成功參與財(cái)富創(chuàng)造，有凝聚力、復(fù)原力和培育能力”，從而構(gòu)建可持續(xù)的社區(qū)和復(fù)原力。一項(xiàng)對“西雅圖社會(huì)發(fā)展計(jì)劃”社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)目通過長期幫助年輕人發(fā)展與學(xué)校、社區(qū)之間的聯(lián)系，使年輕人除減少了毒品、酒精和煙草使用外，也更少參與犯罪，以及更小概率患心理疾病。社區(qū)作為個(gè)體日常生活實(shí)踐的場域，不僅是一個(gè)物理性范疇，更是一種心理性范疇?？沙掷m(xù)社區(qū)（韌性社區(qū)）的建設(shè)，不僅需要自上而下的力量，例如政策、規(guī)范、資金、技術(shù)等外部性支持的介入；還需要社區(qū)居民自下而上的行動(dòng)力量，通過志愿服務(wù)一類的組織化渠道參與社區(qū)治理，打通社區(qū)內(nèi)部的支持網(wǎng)絡(luò)；這兩種力量合作，共同建構(gòu)社區(qū)為導(dǎo)向的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，使社區(qū)中每個(gè)人受益。

　　國家層面，健康治理的責(zé)任確立需關(guān)注社會(huì)不平等?！督】跌櫆希簛碜圆黄降仁澜绲奶魬?zhàn)》一書中引用的一項(xiàng)種群比較研究發(fā)現(xiàn)，“狒狒和文職人員都揭示了疾病和健康不佳的生物學(xué)標(biāo)記中明顯的社會(huì)梯度”；神經(jīng)科學(xué)的新近研究也證實(shí)，人的大腦可以被經(jīng)歷塑造，社會(huì)不平等對身處不同社會(huì)梯度中的個(gè)體來說，不僅帶來社會(huì)性不良后果，而且造成生理性的健康損害。例如兒童發(fā)展，社會(huì)梯度影響父母的教養(yǎng)方式，并通過父母教養(yǎng)方式影響兒童的身體發(fā)展、思維認(rèn)知和社會(huì)情感，進(jìn)而又與成年期生理健康和心理健康的社會(huì)不平等后果建立聯(lián)系。據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于全球人口死亡原因的分析，2016年，低收入國家一半以上死亡是由所謂“第一類”疾病造成，包括傳染病、孕產(chǎn)原因、妊娠和分娩期間出現(xiàn)的病癥以及營養(yǎng)缺陷癥；就絕對死亡人數(shù)而言，全球78%的非傳染性疾病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家。2010年《柳葉刀》發(fā)表的一項(xiàng)全球疾病負(fù)擔(dān)研究發(fā)現(xiàn)，傳染病、孕產(chǎn)原因、妊娠分娩相關(guān)病癥以及營養(yǎng)缺乏癥等病癥的致病或風(fēng)險(xiǎn)因素，包括衛(wèi)生條件、飲食、水源、醫(yī)療資源等，多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素均和人們所處的社會(huì)環(huán)境相關(guān)。換而言之，社會(huì)地位或階層決定了個(gè)體的健康風(fēng)險(xiǎn)程度。因此，共時(shí)性“惠及全人群”和歷時(shí)性“覆蓋全生命周期”的“健康中國”建設(shè)，關(guān)注“健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出，健康領(lǐng)域發(fā)展與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的協(xié)調(diào)性有待增強(qiáng)”的同時(shí)，全民性的健康平等或應(yīng)成為國家戰(zhàn)略層面統(tǒng)籌解決健康相關(guān)重大、長遠(yuǎn)問題的基石。

　　《世界衛(wèi)生組織憲章》將“健康”定義為“一種身體、精神和社會(huì)完全安樂（不僅僅是沒有生病或體弱）的狀態(tài)”，強(qiáng)調(diào)了個(gè)體生理、心理、社會(huì)三重共時(shí)向度。也就是說，完整意義的健康治理目標(biāo)應(yīng)是，個(gè)體在其身處的社會(huì)系統(tǒng)中能夠同時(shí)達(dá)成生理、心理、社會(huì)層面的安樂狀態(tài)，這不僅是“健康中國”的核心要義，也構(gòu)成了不同責(zé)任主體行動(dòng)的基本議題。但是，人類的現(xiàn)代化進(jìn)程正變得具有“自反性”，日益成為其自身的主題和問題，健康治理的行動(dòng)議題也隨之?dāng)U展，例如向環(huán)境、生態(tài)、氣候、食品工業(yè)化等議題延伸。伴隨基于人類自我認(rèn)識(shí)的倫理邊界不斷擴(kuò)展，健康的內(nèi)涵也正在從人類中心主義擴(kuò)展到非人類種群，以及地球生態(tài)和環(huán)境。如果狹義健康的內(nèi)涵主體是人類，那么廣義健康的內(nèi)涵主體則從人類延伸到所有物種，人類只是地球生態(tài)系統(tǒng)中的棲居者之一。這種生態(tài)倫理邊界的發(fā)展，構(gòu)成人類在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)語境下建立自我調(diào)適能力的基本邏輯。但也正如習(xí)近平總書記指出的那樣，“推動(dòng)形成綠色發(fā)展方式和生活方式，是發(fā)展觀的一場深刻革命”。在這場多重風(fēng)險(xiǎn)交織的“發(fā)展觀的一場深刻革命”中，每個(gè)人都易受傷的創(chuàng)傷性經(jīng)驗(yàn)以及由此產(chǎn)生的對其他人的責(zé)任，是世界風(fēng)險(xiǎn)的兩個(gè)面向，也構(gòu)成健康治理的全新議題，“人人享有健康是全人類共同愿景，也是共建人類命運(yùn)共同體的重要組成部分”。（文章來源：中國社會(huì)科學(xué)網(wǎng)   作者單位：中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所）